关于收取门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病鉴定申请材料的通知-西安科技大学图书馆

各单位、各部门：

我校教职工参加医疗保险的准备工作即将就绪，为做好我校教职工门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病鉴定工作，切实维护生病职工的权益，根据上级有关部门关于省直机关事业单位医疗保险的有关通知精神，即日起开始收集门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的申请材料，现将有关事项通知如下。

一、门诊特殊慢性病及公务员特殊疾病病种

（一）根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》第二条规定，门诊特殊慢性病范围：

1．原发性高血压病；

2．冠状动脉硬化性心脏病；

3．动脉硬化性脑梗塞后遗症；

4．脑栓塞后遗症；

5．脑出血后遗症；

6．慢性再生障碍性贫血；

7．风湿性心脏病；

8．糖尿病；

9．肝硬化（失代偿期）；

10．慢性阻塞性肺病；

11．精神分裂症；

12．系统性红斑狼疮；

13．帕金森病；

14．恶性肿瘤。

（二）根据《关于省直机关公务员门诊特殊疾病和门诊特殊慢性病公务员医疗补助有关问题的通知》规定公务员特殊疾病范围：

1. 慢性肾小球肾炎；

2. 慢性肝炎（活动性）；

3. 精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；

4. 类风湿性关节炎；

5. 原发性心肌病；

6. 癫痫；

7. 慢性肺源性心脏病；

8. 慢性支气管炎；

9. 胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。

二、申请以上病种所需材料

（一）填写申请鉴定表

1.当地申请门诊特殊慢性病的职工须填写《门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表》（详见附件一），仅需填写该表中的“鉴定结果”栏以上内容。

按照确认标准表（详见附件二）的要求，提交申报门诊特殊慢性病所需病历资料。请各单位（部门）尽快通知职工准备所需资料，争取在学校参保日期正式确定后，由各单位（部门）办公室汇总统一报送校医保办公室；由校医保专干上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

2.当地申请公务员门诊特殊疾病病种的职工须填写《门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表》（详见附件一），仅需填写该表中的“鉴定结果”栏以上内容。

按照确认标准表（详见附件三）的要求，提交申报公务员门诊特殊疾病所需病历资料。请各单位（部门）尽快通知职工准备所需资料，争取在学校参保日期正式确定后，由各单位（部门）办公室汇总后统一报送我校医保办公室；由校医保专干上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

3.长住外地人员患门诊特殊慢性病和进行特殊检查、特殊治疗，按《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》的规定执行。除了需多填写《陕西省省级参保人员异地就医登记表》（详见附件五），同时交同底免冠一寸照片三张，各单位（部门）汇总报校医保办，校医保办统一报省医疗保险管理中心备案。其余申请程序与当地患病职工一致。

几点说明：

（1）长住外地人员指：

①因退休等原因异地安置、居住的人员。

②在外地工作学习连续时间超过6个月以上的人员

（2）长住外地人员需在外地选定3家当地医保定点医疗机构和2家当地医保定点药店就医或购药。

（二）申报以上病种所需具体材料

1.申报慢性病病种需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印资料（需加盖公章）：

（1）住院病案首页

（2）入院记录

（3）出院记录

（4）与申报病种有关的化验检查异常报告。

（5）个人《医保卡》（待发放）正反面复印件。

2.申报原发性高血压A、糖尿病A者，如无住院病历，必须提供门诊病历原件（限三年内）、三级医院诊断证明及相关检查的异常报告单（糖尿病A必须提供糖耐量试验及多次空腹血糖异常报告单；高血压A提供心电图、X线、超声心动图或眼底检查异常报告单）。

3.恶性肿瘤、血液透析、肾移植术后服用抗排异药者，需提供第1条要求资料，符合条件的即可办理。

4.所有初次办理者需提供2张1寸免冠照片（一张贴在申请表上，另一张请在照片背后署名），增加病种者需1张1寸免冠照片。

（三）提交材料格式要求：

1.复印件全部采用A4型纸张复印。

2.原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意向A4纸张纵向的右下侧粘贴；横向A4纸张的材料必须将字头向内（左）侧整理，但应留出2.5cm的装订位置。

3.原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。

4.原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。

5.申请的材料统一用档案袋封装，一个病种一个档案袋。

三、申请材料的提交

1.提交时间：以院系或部门办公室为单位于我校正式参保日期确定后集中上报于我校医保办公室；

2.提交地点：暂定我校医院北院二楼院长办公室（南院搬家完成后上交南院卫生所医保办）

3.联系人：宋老师马老师

4.咨询电话：85583120

四、材料的审核鉴定

在规定时间内，陕西省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病资料进行审查，并组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病诊断标准的，由省医疗保险管理中心备案。同时，校医保办对门诊特殊慢性病及公务员特殊疾病的申报结果进行公布。对有必要进一步检查的，由省医疗保险管理中心指定医院复查。

五、注意事项

（一）认定病种以申报的第一病种为准，第二种疾病增加报销金额50元/月。

（二）门诊特殊慢性病长期有效（除公务员特殊病种以外）。

特此通知。

附件：1. 门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病申请鉴定表

2. 门诊特殊慢性病病种和确认标准表

3. 公务员门诊特殊疾病病种和确认标准表

4. 门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病申请鉴定表（示例）

5. 陕西省省级参保人员异地就医登记表

资产与后勤管理处

2013年9月23日

附件1：

门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表

单位编号				个人编号
姓名		性别		年龄		级别
在职	（）	退休	（）	补办	（）	增加	（）
单位名称						专干电话
单位性质	公务员单位（）参照公务员单位（）事业单位参加公务员统筹（）事业单位（）					个人电话
申报慢性病病种					原有慢性病病种



鉴定结果
受理人
鉴定人
复审人
备注：	1.“级别”选项按厅级、处级、科级、其它填写，事业单位参加公务员统筹的除医疗照顾人员填写“厅级”外，其它人员可按实际职务填。 2.“申报慢性病病种”处参照慢性病相关文件填写，“原有慢性病病种”系增加病种者填写，除办者不填写。 3.括号内按实际情况打“√”即可。

附件2：

门诊特殊慢性病病种和确认标准表

序号	慢性病病种名称	确认病种标准
1	原发性高血压病A	血压达到确诊水平，并有下列病症之一者：
		（l）心电图示左室高电压，或X线、超声心动图检查证实左心室肥厚；
		（2）眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。
		提供门诊病历原件（限近三年内）、三级医院诊断证明及检查化验报告单等相关单据。
	原发性高血压B	血压达到确诊水平，并有下列病症之一者：
		（1）近期半年内有心衰并心功能为三级。
		（2）近期有眼底出血或渗血，视乳头水肿。
		（3）有脑中风并发症。
		（4）有肾功能不全并发症。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
2	冠状动脉硬化性心脏病	符合下列条件者：
		（1）有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。
		（2）经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查，符合冠心病诊断者。
		提供门诊病历和检查化验报告单等相关单据。提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
3	动脉硬化性脑梗塞后遗症A	符合下列条件者：
		（1）起病缓慢，数小时或l—2天后出现半身瘫痪及意识障碍。
		（2）颅脑CT、MRI等检查确定诊断。
		（3）经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
	动脉硬化性脑梗塞后遗症B	符合A类条件，并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。
	动脉硬化性脑梗塞后遗症B	提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
4	脑栓塞后遗症A	符合下列条件者：
		（1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲、失语等典型的临床表现体症，有不同程度的意识障碍。
		（2）颅脑CT、MRI等检查发现原发病变。
		（3）临床辅助检查发现原发病变。
		（4）经过门诊、住院治疗后仍留后肢体功能障碍者。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
	脑栓塞后遗症B	符合A类条件，并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者可以确定。
	脑栓塞后遗症B	提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
5	脑出血后遗症A	符合下列条件者：
		（1）有高血压病史，突发头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体障碍、失语、大小便失禁等临床体征和症状。
		（2）辅助检查：眼底或脑脊液检查化验出现异常。CT、MRI检查有基底节、内囊、脑桥出现等表现。
		（3）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
	脑出血后遗症B	符合A类条件，并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。
	脑出血后遗症B	提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
6	慢性再生障碍性贫血	符合下列条件者：
		（l）有典型的临床症状。
		（2）常规血象及骨髓化验检查均提示再生障碍性贫血。
		（3）除外其它疾病。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
7	风湿性心脏病	符合下列条件者：
		（l）有风湿性心脏病病史。
		（2）近期三个月内检查心功能三级。
		（3）有心电图、X线或超声心动检查报告单。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
8	糖尿病A	符合下列条件者：
		（1）临床有明显的糖尿病症状及明确的糖尿病病史资料；
		（2）空腹血糖、糖耐量试验（OGTT）多次符合糖尿病诊断标准。
		提供门诊病历原件（限近三年内）、三级医院诊断证明及检查化验报告单等相关单据。
	糖尿病B	符合糖尿病A类条件并伴有合并症。
	糖尿病B	提供门诊病历原件（限近三年内）、三级医院诊断证明及检查化验报告单等相关单据。
9	肝硬化（失代偿期）	符合下列条件者：
		（l）有明确的肝病病史。
		（2）肝功化验检查异常。
		（3）出现腹水症状。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
10	慢性阻塞性肺病	符合下列条件者：
		（l）有慢性支气管炎、支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张等慢性病史。
		（2）经X线、心电图检查异常。
		（3）肺功能检查异常。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
11	精神分裂症	符合下列条件者：
		（1）有明确的精神分裂症病史。
		（2）有精神病专科医院住院病历。
		（3）病情迁延不愈三年以上。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
12	系统性红斑狼疮	符合下列条件者：
		（l）有典型的临床表现和病史。
		（2）实验室检查有多项检测异常。
		（3）根据上海风湿病学会（1987）提出的诊断标准，符合标准者。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
13	帕金森病	符合下列条件者
		（1）典型帕金森病的临床症状。
		（2）经三甲医院确诊，并有住院病历。
		（3）有相关辅助检查协助诊断。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。
14	恶性肿瘤	符合下列条件者
		（1）经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。
		（2）从确诊恶性肿瘤之日起，经门诊、住院治疗后有肿瘤转移复发者。
		提供二级以上医院住院病历（限近三年内）复印件（需加盖公章），门诊病历和检查化验报告单等相关单据。

附件3：

公务员门诊特殊疾病病种和确认标准表

序号	特殊疾病病种名称	确认病种标准	备注
1	慢性肾小球肾炎	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1、有典型的肾炎病史；2、实验室检查有多项血、尿肾功能检测异常	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
2	慢性肝炎	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有肝炎病史及相关的临床表现；2、实验室检查异常，符合肝炎诊断标准者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
3	精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1.有长期患精神疾病的病史；2.有明确的躁狂三高症；3.有明确的抑郁三低症；4.有明确脑部疾病或外伤所致脑部功能改变病史；5.相关检查提示脑部有功能改变者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
4	类风湿性关节炎	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有类风湿性关节炎病史及相关的临床表现；2.实验室检查、X线及其他相关检查符合类风湿性关节炎诊断标准者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
5	原发性心肌病	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有心肌病的相关临床表现；2、心电图、心脏B超、心功能检查、X线及其他相关检查符合心肌病的诊断标准者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
6	癫痫	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有癫痫反复发作病史；2、根据国际抗癫痫联盟1981、1989年先后提出的癫痫发作分类标准，符合其标准者；3、脑电图及其他相关检查符合癫痫疾病诊断者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
7	慢性肺源性心脏病	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有慢性支气管炎（哮喘、扩张）、重症肺结核、矽肺及其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史；2、心电图、超声心动图、X线、实验室、肺功能等相关检查符合肺心病改变者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
8	慢性支气管炎	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年以上者；2、X线检查异常；3、根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准，符合标准者	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
9	胃十二指肠溃疡（伴有并发症）	提供二级医院的住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有胃十二指肠溃疡伴有并发症的病史及相关的临床表现；2、内镜检查、X线及其他相关检查符合胃十二指肠溃疡及有并发症的诊断标准者	确认该病种后支付年限为一年，一年后需重新确认

附件4：填表示例

门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表

单位编号	本校编号（暂空）			个人编号	本人编号（暂空）
姓名	张三	性别	男	年龄	65	级别	正科级
在职	（）	退休	（ √ ）	补办	（）	增加	（）
单位名称	西安科技大学能源学院					专干电话	（暂空）
单位性质	公务员单位（）参照公务员单位（）事业单位参加公务员统筹（√ ）事业单位（）					个人电话	1891234567
申报慢性病病种	类风湿性关节炎				原有慢性病病种	原发性高血压
	糖尿病					慢性支气管炎
	……					….

鉴定结果	该栏以下全空（专家鉴定填写）
受理人
鉴定人
复审人
备注：	1.“级别”选项按厅级、处级、科级、其它填写，事业单位参加公务员统筹的除医疗照顾人员填写“厅级”外，其它人员可按实际职务填。 2.“申报慢性病病种”处参照慢性病相关文件填写，“原有慢性病病种”系增加病种者填写，除办者不填写。 3.括号内按实际情况打“√”即可。

附件5：陕西省省级参保人员异地就医登记表

姓名			性别		身份证号		贴照片处
人员类别			联系电话		个人参保号
工作单位					长驻异地原因
慢性病备案病种
常驻外地详细地址

定点医药机构	定点医院	名称				技术等级盖章确认
		地址及电话
	定点医院	名称				技术等级盖章确认
		地址及电话
	定点医院	名称				技术等级盖章确认
		地址及电话
	定点药店	名称				盖章确认
		地址及电话
	定点药店	名称				盖章确认
		地址及电话
审核程序		居住地医保管理部门审核确认：盖章年月日		工作单位确认证明：盖章年月日		省医保管理中心审核确认：盖章年月日





说明：本表一式三份，职工、专干及省医保中心各执一份，报销时出示本表；2.职工所选医药机构应是当地医保部门定点机构；3.职工应在本表内选定的医药机构就医购药，非定点医药机构所产生的费用由职工个人负担。